Imię i nazwisko osoby zgłaszającej 
  
 Adres e-mail 
  
 Nr telefonu 
  
 Imię i nazwisko dziecka 
  
 Wiek dziecka 
  
 Czy dziecko uczyło się już wcześniej języka angielskiego?  
  nie
  tak, w przedszkolu
  tak, w szkole
  tak, w innym centrum Helen Doron
  tak, w innej szkole jezykowej lub korepetycjach
 Jeżeli dziecko uczyło się już w innym centrum Helen Doron prosimy o podanie jak długo chodziło i jakie kursy ukończyło  
  
 Jak oceniacie Państwo poziom znajomości języka angielskiego przez dziecko 
 

 
 Inne potrzebne informacje o dziecku 
  
 Wybrana przez Państwa grupa z grafiku zajęć 
 \*pole do wypełnienia dla osób, które chcą dołączyć do wybranej przez siebie grupy